Psicoterapia narrativa constructivista

El encuentro terapéutico, como toda relación interpersonal significativa, es único e irrepetible. Las conversaciones con personas que experimentan algún tipo de comportamiento suicida suelen involucrar temáticas de dolor y sufrimiento agudo, y los terapeutas intentamos favorecer, con cuidado, que esas personas compartan en alguna medida ese sufrimiento con otros y se abran al propio cuidado y curación. La detención e inamovilidad deben dar gradual paso al movimiento vital, al despliegue de un sentido personal apropiado.
Dada esa idiosincracia y unicidad del encuentro, ¿qué sentido tiene realizar distinciones respecto al operar de los terapeutas?. De acuerdo a nuestra opinión, una adecuada formulación de caso (aquella que es precisa y que intenta realizar un nexo entre el proceder del terapeuta y los datos clínicos más generales) permite evaluar, modificar, discutir, investigar y mejorar nuestro proceder. Orientados por ese norte ético es que proponemos una formulación de tipo constructivista para la discusión de las acciones de apoyo terapéutico realizadas en la clínica de la experiencia suicida.

La figura de más arriba es un esquema de la formulación desarrollada en el libro. Considera una caracterización de la vulnerabilidad narrativa, un heurístico que permite estudiar los procesos de construcción de la amenaza relacionada con la experiencia suicida. Y organiza los cambios en la fase suicida: el aumento de clausura en la aplicación conceptual, y los fenómenos de desintegración e integración simplificada que aumentan la probabilidad de un suicidio consumado.
En esta formulación se pueden distinguir los siguientes elementos (Díaz, 2016, 2018, 2020, 2022):

  • El marco constructivista narrativo implica atender a que las acciones de conocimiento (aplicación de conceptos) son actividades en tiempo presente. El terapeuta está al tanto de que las acciones retrospectivas o prospectivas aluden a aplicaciones conceptuales en tiempo presente.
  • El problema terapéutico es comprendido como un problema de significado y sentido. Además, en términos generales, serán esos mismos procesos los que organizarán los recursos orientados a la recuperación o satisfacción del motivo de consulta.
  • Para construir significado, las personas refieren sus aplicaciones conceptuales a tres instancias: corporalidad-mundo, alteridad y autoimagen. La manera de integrar esta referencia a las tres instancias, permite caracterizar el significado. De ahí el nombre del modelo: la narrativa integra una posición y movimiento situados, un otro y una autoimagen de forma subjetiva, en la construcción de significado y sentido.
  • El problema terapéutico es comprendido desde este enfoque como una dificultad para la integración de las referencias entre las tres instancias. Esta dificultad podría mostrarse al clínico como arreglos en otras instancias (esta es la noción de referencia diferida o "cruzada"). Estos arreglos responden a un principio de economía, evitando grandes cambios de puntos de vista respecto a sí mismo, los otros o la corporalidad. No son patognomónicos, ni los cambios demarcatorios, de asignación de control, valoración o comprensión que involucran, pero permiten al clínico diseñar una estrategia particularmente precisa para la reconstrucción del significado. Por ejemplo, a diferencia del enfoque cognitivo de Beck, la personalización o pensamiento catastrófico, no son el foco de intervención, pero permiten entender los arreglos referenciales respecto a dificultades de integración en otras instancias narrativas.
  • Siguiendo una perspectiva general de diátesis - estrés, nuestro enfoque sugiere el estudio del estrés desde una óptica personal, como la respuesta a una construcción de amenaza en términos de discrepancia respecto a la propia coherencia. Esto quiere decir que la vulnerabilidad (la tendencia a la construcción de amenaza de manera específica a cierto tipo de aplicaciones conceptuales) está determinada por ordenamientos narrativos previos: la disposición de las instancias de referencia impiden la “movilidad” de la persona, la integración o diálogo entre las tres instancias se detiene, se muestra “inmóvil”. El concepto de detención o dificultad de integración, es parte de las hipótesis explicativas que sustentan la intervención.
  • Las hipótesis deben ser comprendidas y sus elementos observados tanto por el paciente como por el terapeuta, siendo sensibles a esas observaciones, a la evidencia y al cambio terapéutico.
  • En términos metodológicos, se propone una estrategia procesual de evaluación, en donde se atienden a los cambios entre sesión respecto a procesos específicos. No se utilizan formatos estructurales o psicométricos, dado que desde este punto de vista el problema terapéutico no es comprendido como relacionado con supuestas estructuras o rasgos. En cambio, se intenta organizar la información obtenida por la descripción de los conceptos (relaciones sujeto – objeto actualizadas y específicas) constituyentes del problema terapéutico, registrando las variaciones respecto a criterios acordados entre el paciente y el terapeuta para su evaluación constante durante todo el proceso terapéutico. La aproximación respecto a cada evento abordado es de “caso único”.
  • El terapeuta debe llevar a cabo una caracterización de la organización conceptual del caso, para determinar el grado de concreción - abstracción, centralidad-periferia, articulación-compartimentación y diferenciación-difusión en la aplicación de conceptos. Además de ser un insumo para la elección de estrategias, este ejercicio permite atender a cuidados del encuadre y definir el grado de estructuración de éste. Algunas de las características de la psicopatología descriptiva se originan en la caracterización de la organización conceptual. En el libro se explican brevemente algunos lineamientos para realizar esta caracterización de la organización de los conceptos.
  • El terapeuta atiende al sentido identitario que engloba la experiencia suicida. Desde el punto de vista de la relación narrativa entre Alteridad, Corporalidad-Mundo y Autoimagen, la experiencia suicida puede comprenderse en términos de intentos de mantener y al mismo tiempo no lograr flexibilizar o movilizar el sentido identitario.
  • Se sugiere que el terapeuta esté entrenado y actualizado en el área clínica específica, debe lograr moverse flexiblemente entre el dominio de su operar como terapeuta (aquel en donde organiza su trabajo a través de una formulación de caso, participa en supervisión y discusiones clínicas, logra relacionar su trabajo con datos clínicos nomotéticos, etc.) y el dominio del encuentro con el paciente (aquel en donde las operaciones son únicas y las personas, representadas cada una por el “quién” que emerge de esa interacción, se vuelven también únicas e irrepetibles), sin confundir estos dominios, logrando nutrir y desarrollar ambos. En este sentido, se indican como deseables los entrenamientos en modelos de intervención como el CAMS, psicoterapia cognitiva del comportamiento suicida o DBT aplicado a suicidalidad. Y al mismo tiempo, es importante considerar cierto grado de bienestar subjetivo y salud mental adecuado por parte del terapeuta.
  • Por último, el enfoque propone varias metodologías de trabajo, que incluyen actividades como bracketing (horquillamiento), deconstrucción (subjetivización de la referencia), construcción (aplicación de conceptos existentes), y reconstrucción (construcción de relaciones de significado de mayor abstracción entre grupos conceptuales.

Si el lector se interesa por comenzar a introducirse en los aspectos epistemológicos y prácticos del presente enfoque psicoterapéutico constructivista, algunos autores y enfoques son, entre otros, Humberto Maturana y Francisco Varela (biología del conocer y enfoque enactivo de la cognición, respectivamente), Jerome Bruner (psicología narrativa), George Lakoff y Mark Johnson (lingüística cognitiva), Lisa Feldman Barrett (teoría de la emoción construida), O.J. Harvey, David Ellis Hunt y Harold Martin Schroder (sistemas conceptuales), George Kelly (constructos personales) y Vittorio Guidano (terapia cognitiva post-racionalista). Más abajo, en el apartado de referencias, hay una lista de lecturas introductorias.

Para leer más sobre la formulación de caso clínico constructivista de tipo narrativo, que es la propuesta de la tesis del libro, puede consultar esta página en wiki, o los siguientes apuntes:

Referencias

Sugerencias de lecturas introductorias

  • Bruner, J. (1988). Realidad mental, mundos posibles. Gedisa.
  • Bruner, J. (1997). A narrative model of self-construction. Ann.N.Y.Acad.Sci. 818, 145–161. doi: 10.1111/j.1749-6632.1997.tb48253.x
  • Bruner, J. (2003). Making Stories: Law, Literature, Life. Harvard University Press.
  • Barrett, L.F., y Russell, J. (2015) The Psychological Construction of Emotion. Guilford.
  • Chiari, G. (2013) Emotion in Personal Construct Theory: A Controversial Question, Journal of Constructivist Psychology, 26:4, 249-261
  • Feldman Barrett, L. y Russell, J. (2014). The Psychological Construction of Emotion. Guilford Press.
  • Guidano, V. (1987). Complexity of the self. Guilford Press.
  • Guidano, V. (1994). El sí mismo en proceso. Hacia una terapia post-racionalista. Paidós
  • Harvey, O.J., Hunt, D.E., y Schroder, H.M. (1961). Conceptual Systems and Personality Organization. Wiley.
  • Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs. Routledge.
  • Lakoff, G. y Johnson, M. (1999). Philosophy in the flesh, the embodied mind and its challenge to Western Thought. Basic Books.
  • Maturana, H. y Varela, F. (2003)(19 edición). El árbol del conocimiento. Universitaria.
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