Clínica de alta complejidad

En el libro Experiencia Suicida: comprensión narrativa constructivista se habla de “clínica de alta complejidad” aludiendo de forma no restrictiva a un tipo de trabajo que puede incluir el trabajo junto a personas que experimentan adicciones, experiencia suicida y el trabajo junto a personas que han recibido el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. La noción de “alta complejidad” se define a partir de los siguientes aspectos:

• Mayor dependencia observador-observado en la descripción. Dada la mayor cantidad de elementos, la relación entre el observador, sus criterios, la forma de relacionarse el terapeuta y el paciente en ese trabajo, los formatos de evaluación, etcétera, y aquello que es observado, es mucho más cercana en términos de co-variación. En esta clínica no da lo mismo cualquier terapeuta, cualquier modelo.
  

• Operatividad en distintos niveles funcionales. Este tipo de clínica deberá considerar tanto niveles de aplicación conceptual concretos (por ejemplo, nutrición del paciente) tanto como más abstracto (por ejemplo, toma de decisiones en una relación interpersonal de mutualidad). La formulación de caso clínico narrativo constructivista propuesta en el libro, es un ejemplo de formulación que considera estos niveles distinto de operatividad.
  

• Operaciones descentralizadas (comportamiento holista). Esto implica un funcionamiento que opera por sobre los nodos comunes o centralizados (en otro tipo de clínicas). Por ejemplo, los efectos del estigma, las reacciones de otras personas frente a los procesos de estrés en el paciente, los efectos de las comunicaciones del paciente en su entorno familiar o laboral, los cambios económicos o de salud que algunos comportamientos del paciente generaron, pueden conllevar dinámicas paralelas, tanto a favor como en contra del cambio terapéutico deseado. El holismo implica que no basta con saber cómo operan componentes de la situación, sino que hay que comprender además cómo opera la situación como un “todo”, global. Entre las repercusiones típicas de este aspecto en la clínica de alta complejidad, está la incorporación del nodo terapia o equipo terapéutico como un nodo de desregulación; esto significa que los terapeutas se construyen como amenazas, como si fueran elementos constituyentes del problema terapéutico (ver en esta wiki el apartado Encuadre y procesos de estrés). De acuerdo a la formulación clínica del libro Experiencia Suicida, esta incorporación podría ser más probable cuando el paciente organice los conceptos en una fase específica de estrés-clausura.
  

• Sensibilidad a cambios de parámetros críticos. En el caso de la experiencia suicida (pero como también ocurre en adicciones y el diagnóstico de desorden límite de la personalidad), algunos parámetros se vuelven críticos y sensibilizados. La persona puede cambiar su organización de forma aguda, respecto a estos parámetros cŕiticos.
  

• Comportamiento emergentes. Desde el punto de vista clínico, esto implica la generación de nuevos problemas amenazantes. Por ejemplo, el uso de drogas para mitigar sentimientos de disforia agudos, en el caso de la experiencia suicida.
  

• Difícil de modelar. Como en otras clínicas de alta complejidad, los modelos requieren por un lado ser comprensivos y sintéticos, y por otro lado dar cuenta de la complejidad del fenómeno. El libro Experiencia Suicida: comprensión narrativa constructivista intenta ser una formulación que satisfaga ambos requerimientos.
  

• Baja linealidad. En este tipo de clínica, tanto paciente como terapeutas observarán una baja linealidad. Las causas no son proporcionales a los efectos. Y el curso de los procesos críticos implican formas “fásicas” de cambio organizacional.
  

• Fallos en cascada. Dada la particular relación entre elementos, la probabilidad de fenómenos catastróficos es alta. Por ejemplo, una decepción de pareja seguido por alta ingesta de alcohol, podría desembocar en acciones de difícil reversibilidad.
  

• Transiciones críticas. Cambios abruptos, poco predecibles, pueden ocurrir en este tipo de clínica. Los esfuerzos de los investigadores intentan generar formatos que permitan identificar cambios tempranos antes de los cambios de fase (ver por ejemplo, Modelo Integrado Motivacional Volicional del profesor O'Connor.
  

• Histéresis. En una clínica de alta complejidad, el entorno interpersonal, el cuerpo, el estado económico, etcétera, adquieren “memoria”, en el sentido de que su pasado afecta la forma en que se presentan los procesos actuales. Un ejemplo pueden ser algunos formatos de capacidad letal adquirida, cambios en la respuesta de dolor, procesos de facilitación, etcétera.
  

• Anidamiento. Algunos elementos de la clínica pueden a su vez mostrar un carácter organizativo en sí mismos. Por ejemplo, el tipo de amistades o contactos de consumo, relaciones de dependencia con algún familiar o pareja, etcétera. Los fenómenos de anidamiento permiten explicar el agravamiento y cronicidad de algunos cuadros en este tipo de clínica.
  

• Principio de economía (conservadora). En su aspecto de aprendizaje profundo, la experiencia suicida puede implicar un formato de evitar adoptar distintos puntos de vista sobre la experiencia, aplicaciones conceptuales alternativas, afrontamientos difíciles de realizar, etcétera. Desde nuestro enfoque, los formatos de referencia cruzada pueden ser comprendidos en términos del principio de economía. La persona se comporta como si los cambios orientados a mayor apertura y flexibilidad fuesen muy costosos para ella.
  

• Simplificación y complejización como capacidades organizativas. La experiencia suicida (y la clínica de adicciones y desorden de personalidad de tipo límite) puede mostrar tanto tendencias a la simplificación (ver integración simplificada), como al aumento de complejización.
  

• Aumento de especificación del contexto. Por último, una característica de las clínicas de alta complejidad es la aumentada especificación del contexto. Esto es la manera en que las operaciones de la persona ordenan y especifican las ocurrencias ambientales, facilitando la construcción de conceptos organismo-dependientes. Esta especificación es mayor a medida que la complejidad operativa del organismo, y en este caso de un dominio particular, aumenta. Esta función de adaptación, debería ser considerada al momento de realizar la formulación de caso clínico.