De acuerdo al filósofo Gustav Bergmann, en cierto sentido “cualquier estado anterior de un sistema puede decirse que es la causa de cualquier estado posterior” (1957, p. 127). En psicología, tal afirmación sería casi metafísica, así que se prefiere la distinción entre las denominadas causas próximas o inmediatas y las causas distales (Baltes, Reese & Nesselroade, 1977). Históricamente, en psicología, el énfasis de investigadores conductuales y operantes ha sido en las “causas próximas”, observables y controlables. Sin embargo, en los últimos 50 años, la mejora de registros y procesamiento de datos estadístico ha contribuido al desarrollo de estudios epidemiológicos que permiten la caracterización de la distribución de datos en grupos amplios de sujetos, y la posible relación de probabilidad con relación a variables individuales.
En epidemiología un factor de riesgo no es una causa, sino alude a un aspecto (previo, preexistente) que estadísticamente co-varía con una variable en un grupo de sujetos. El concepto de “factor de riesgo” (término acuñado por William Kannel en 1961, en un artículo de Annals of Internal Medicine sobre enfermedad coronaria), no equivale a causalidad, sino que es una relación estadística de probabilidad entre dos variables (Cova, 2004). El desafío científico es lograr perfilar mejor esas relaciones estadísticas, identificando posibles mecanismos explicativos - si es que existen relaciones causales, lo que no siempre es el caso - (Rutter, 1974, 1999; Rutter et al., 2008).
La siguiente es una presentación general del enfoque de los factores de riesgo en el suicidio y riesgo suicida. La presentación sigue el orden propuesto por Turecki y cols. (2019), para una agrupación de factores en términos de “distales” (aquellos más globales y relacionados directamente con aspectos de grupos amplios de población) y “proximales” (aquellos más específicos y relacionados con diferencias grupales que podrían distinguir individuos dentro de grupos):
—

Como ocurre con otros factores de riesgo, el mecanismo en que estos aspectos inciden en el comportamiento suicida puede ser variado y aún deben investigarse. Por ejemplo, la locación geográfica puede incidir en la densidad poblacional y el aislamiento respecto a otras personas, estar relacionado con el acceso a servicios de salud mental, y asociarse (por diferencias de latitud) a diferencias de luz solar recibida, con los consiguientes cambios en los ciclos circadianos (Davis & Lowell, 2002; Fountoulakis et. al, 2016; Aguglia et. al, 2019). Otras variables ambientales que se están investigando son los cambios estacionales (Benard, Geoffroy & Bellivier, 2015; Aguglia et. al, 2019), la temperatura e indicadores de polución en el aire (Niu et al., 2020; Aguglia et. al, 2021).
Uno de los factores de contexto social que ha mostrado una marcada relación con el comportamiento suicida es el grado en que el contexto social permite y dispone el uso de armas de fuego (Miller, Lippmann, Azrael & Hemenway, 2007; Miller, Warren, Hemenway & Azrael, 2015; Sparks et al., 2021; Martínez-Alés et al., 2021).
Otros factores deben considerarse, pero su incidencia estaría mediada en mayor grado por otros factores. Las crisis, “depresiones económicas” o cambios económicos pueden afectar de forma distinta, dependiendo de muchos aspectos particulares, por ejemplo de sus valores morales - culturales específicos o de cómo afecta el acceso a armas letales (Platt, 1984), o de los cambios respecto al propio ingreso per cápita (Fountoulakis et al., 2014). En ocasiones, los cambios económicos y la relación con los cambios en las tasas de suicidio no tan claras; por ejemplo el crecimiento en China se asoció a una disminución de las tasas de suicidio, pero el crecimiento en Corea del Sur se asoció a un aumento en las tasas, no obstante esa relación a empezado a moderarse (WHO, 2018; Turecki et al., 2019). Otro ejemplo de un factor de riesgo cuya relación con las tasas de suicidio debe investigarse mejor es la cohesión social, que se muestra como “amortiguador” del estrés (Kingsbury, Clayborne, Colman & Kirkbride, 2020) y podría explicar la tendencia a la disminución en las tasas de suicidio durante situaciones de guerra (Aida, 2020) y pandemias (Bastiampillai et al., 2021). Estos datos deben observarse con cuidado, particularmente en conjunto con las variables de género (Kushner & Sterk, 2005), de cómo la cohesión social en momentos de conflicto afecta de forma distinta a hombres y mujeres, tendiendo a disminuir las tasas de suicidio en varones pero no así en mujeres.
Otros factores de contexto tienen una forma temporal que debe considerarse al momento de estudiarse. Por ejemplo, la relación entre desastres naturales, que en un primer momento puede correlacionar con una baja en la tasa de suicidio, puede en un segundo momento asociarse a un aumento en las tasas, particularmente por el detrimento a la salud mental y bienestar general de la población (Safarpour et al, 2020).

Tasas de suicidio (por 100 mil habitantes), OMS 2014

Algunos factores de riesgo guardan relación con situaciones relativamente nuevas, como el reporte de medios de comunicación (que incluye plataformas virtuales), reportándose que la comunicación de suicidios de celebridades tiene un impacto en la cantidad de suicidios generales de la población (Niederkrotenthaler et al., 2010,2012,2020; Niederkrotenthaler & Till, 2020; Gunnel y Biddle, 2020).

Respecto a las diferencias entre países, la distribución que muestra el siguiente mapa de tasas de suicidio (WHO, 2014), debe considerar que no todos los países reportan de igual modo sus tasas y algunos países pueden tener valores culturales que impidan el reporte. La distribución tan disímil además podría explicarse por diferencias económicas y desigualdad en el acceso de tratamiento de salud mental de calidad (WHO, 2014). Los países difieren en términos de nivel económico - que muestra una relación inversa con riesgo suicida- (Rehkopf & Buka, 2006; Uutela, 2010), acceso a armas, latitud geográfica, religión -que aparece en genera como factor protector para el intento suicida- (Lawrence, Oquendo & Stanley, 2016; Gearing & Alonzo, 2018), densidad poblacional - que aparece inversamente relacionada con riesgo suicida, especialmente en varones- (Vichi, Vitiello, Ghirini & Pompili, 2020), entre otros.

El modelo general de diátesis-estrés postula que el suicidio es el resultado de una interacción entre factores estresantes dependientes del estado (ambientales) y una diátesis similar a un rasgo o susceptibilidad a la conducta suicida, independiente de los trastornos psiquiátricos. Los resultados de los estudios post-mortem del cerebro y de los estudios de neuroimagen genómica y en vivo indican que esta diátesis tiene algunos componentes biológicos, lo que indica que deben considerarse en la evaluación, además de las intervenciones cognitivas y del estado de ánimo, en la prevención del suicidio.
La mayoría de los ensayos disponibles sobre antecedentes neurobiológicos de la conducta suicida tienen importantes deficiencias metodológicas, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Por lo general, contienen muestras pequeñas y solo se analizan variables biológicas únicas (sin ajuste o control apropiado respecto de factores ambientales)(Jaeschke, Siwek & Dudek, 2011). No obstante, es un área de investigación prometedora. Los biomarcadores relacionados con la diátesis podrían ayudar a informar los procedimientos de evaluación de riesgos y la elección del tratamiento en la prevención del suicidio (van Heeringen, 2003; Lee & Kim, 2011; van Heeringen & Mann, 2014; Roy & Dwivedi, 2016).

La adversidad en la vida temprana y los mecanismos epigenéticos (McGowan, et al., 2009; Roy & Dwivedi, 2016) asociados podrían explicar parte del vínculo entre el riesgo de suicidio y las anomalías de los circuitos cerebrales y la neuroquímica.
Los resultados de una serie de estudios que utilizan diversos diseños y técnicas post mortem e in vivo muestran deficiencias del sistema neurotransmisor de serotonina y del sistema de respuesta al estrés del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal en la diátesis de la conducta suicida. Estas deficiencias se manifiestan como deterioro del control cognitivo del estado de ánimo, pesimismo, rasgos reactivos agresivos, deterioro de la resolución de problemas, sobre reactividad a los signos sociales negativos y dolor emocional excesivo, lo que aumenta la probabilidad de una experiencia suicida (McGirr et al., 2010; van Heeringen & Mann, 2014; Chen, Chen & Zhang, 2021).

La expresión de la adversidad temprana en una mayor vulnerabilidad al estrés no solo pueden explicarse a través de mecanismos epigenéticos, sino a través del desarrollo de vulnerabilidades específicas, como la tendencia a aislarse, a ser introvertido y a tener dificultades para abrirse y confiar en los demás, altas tasas de neuroticismo y búsqueda de novedades (Fergusson, Woodward & Horwood, 2010) o ansiedad y conducta problemática (Wanner, Vitaro, Tremblay, & Turecki, 2012). Las personas que han experimentado altos niveles de adversidad temprana y presentan además en la actualidad comportamiento suicida, informan de baja autoconfianza y autoestima y problemas para sentir y expresar la ira. Estos comportamientos complican la interacción con los demás y dificultan el establecimiento de relaciones sólidas interpersonales, cambios que podrían representar una vulnerabilidad al comportamiento suicida (Johnson et al., 2002; Buchmann, Blomeyer, & Laucht, 2012; Rajalin et al., 2020).

Se han identificado variables mediadoras. Por ejemplo, en la relación entre adversidad temprana y suicidalidad, la capacidad para resolver problemas se muestra moderando el impacto (Grover et al, 2009). En uno de los aspectos más establecidos como factor de riesgo, el historial de abuso sexual, aparece moderando esta relación si el abusador es o no familiar de la persona -la relación entre abuso sexual temprano y suicidalidad es mayor si el abusador es familiar- (Brezo et al, 2008).

Uno de los factores de desarrollo cuya relación con el comportamiento suicida es más claro, es el consumo crónico de sustancias. Las adicciones a alcohol y otras drogas, aparecen de forma co-ocurrente con otros factores de riesgo para suicidio, como separaciones o conflictos sentimentales o interpersonales, detrimento ocupacional y financiero, uso agudo - reciente de drogas (factor proximal), rasgos impulsivos de personalidad y problemas de salud mental (adicción junto con depresión, desorden bipolar, diagnóstico de desorden límite de la personalidad y estrés post - traumático)(Yuodelis-Flores & Ries, 2015).
El uso de alcohol aparece sistemáticamente asociado como factor de riesgo para suicidio (Amiri & Behnezhad, 2020). La relación entre uso de alcohol y el riesgo suicida puede estar además moderada por otros aspectos, como el insomnio (y otras alteraciones del sueño) provocados por el consumo de alcohol y el género de las personas que consumen (Nadorff et al., 2014; Inkelis, Hasler & Baker, 2020).
El uso de otras drogas también está asociado a comportamiento suicida. Por ejemplo, drogas de prescripción médica, en dolor crónico (Abdelghani, Ibrahim, Said & Foad, 2020), y el consumo de drogas de prescripción médica asociado con problemas de pertenencia social y problemas de sueño (Logan et al., 2020).
El uso de opioides está asociado a un riesgo suicida aumentado, ya sea su consumo exclusivo (Dydyk, Jain & Gupta, 2021), o combinado con consumo de alcohol (Rizk, Herzog, Dugad & Stanley, 2021).

Alteraciones del sueño.
Entre los factores proximales están el insomnio y las pesadillas (Pigeon, Pinquart & Conner, 2012; Nadorff, Nazem & Fiske, 2013; Wisłowska-Stanek, Kołosowska & Maciejak, 2021), en adolescentes (Zullo et al., 2017) y también en adultos mayores (Nadorff , Fiske, Sperry et al, 2013). Probablemente el efecto de las alteraciones del sueño en ambos grupos etarios sea mayor si está asociado con un sentimiento de no pertenencia (Nadorff et al, 2014; Zullo et al., 2017).

Eventos vitales.

Psicopatología.
El diagnóstico de algún trastorno de salud mental aparece asociado a la muerte por suicidio, en estimaciones que van desde un 90% en norteamérica, hasta un 30-70% en Asia oriental, aunque se reportan informes individuales que citan tasas bajas, como 7% en algunos países. De acuerdo a Turecki y cols.(2019) la detección es retrospectiva, entrevistando a familiares o amigos del fallecido y uno de los aspectos más importantes a este respecto sería que en su mayoría este grupo de personas se caracterizaría por estar fuera de tratamiento (McGirr et al., 2008; Turecki et al, 2019) Los diagnósticos psiquiátricos más comunes en personas personas que mueren por suicidio son el trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastornos por uso de sustancias y esquizofrenia (Dumais et al., 2005; Nock et al., 2009; Hor & Taylor, 2010; Holma et al., 2010; Holma et al, 2014; Kapur et al, 2016; Ahmed et al, 2017).

Uso agudo de drogas.
El uso agudo de alcohol (el consumo reciente, anterior al comportamiento suicida) está asociado tanto al intento suicida como al suicidio consumado. Las investigaciones indican que sobre el 50% de los intentos de suicidio se realizan bajo la influencia del alcohol (Suokas and Lönnqvist 1995; Borges et al.2017), riesgo que estaría moderado por la cantidad de alcohol consumido (Borges et al. 2017). Respecto al suicidio consumado, la relación estadística con el consumo de alcohol es fuerte (Kaplan et al. 2016), mostrándose asociado a un mayor de riesgo de muerte (mayor letalidad)(Sher et al. 2009)

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