Encuadre y procesos de estrés

Como se expone y desarrolla en el libro, desde una comprensión narrativa constructivista una de las precauciones más importantes del encuadre es que la forma de construir los procesos de amenaza y clausura del paciente no involucren las dinámicas con el terapeuta y equipo de trabajo. Por supuesto, este aspecto de la formulación apunta de forma restringida a intentar disminuir las probabilidades de ocurrencia, y en caso de que ocurra, que al menos el encuadre permita ciertos márgenes de reflexión por parte de los actores, y favorezca actividades de corrección. Cuando el proceso de clausura incluye la construcción interpersonal en el ambiente clínico, el paciente podría percibir el tratamiento como amenazante, experimentar vergüenza al mencionar aspectos relevantes de su experiencia, imaginar que lo que está experimentando en cierto momento decepciona al equipo de trabajo, querer evitar “cargar” o “aburrir” a los terapeutas, etcétera.
En nuestra perspectiva, los elementos centrales que permiten adoptar precauciones de este tipo en la construcción del encuadre, son:

1. Identificación de la naturaleza de la amenaza, en los procesos de clausura-estrés focales (aquellos que guardan relación con el foco de intervención). En este sentido, las preguntas que el terapeuta podría realizar en supervisión de caso clínico son ¿la amenaza focal puede ocurrir en la dinámica terapeuta-paciente?, ¿la amenaza focal tiene elementos análogos o simbólicos en el encuadre terapéutico?, ¿existen elementos concretos o abstractos (por ejemplo, el género del terapeuta) que puedan ser utilizados para construir una amenaza similar a la del foco?.
2. Naturaleza de la detención. Es importante describir, al menos a grandes rasgos, la naturaleza de la detención para evitar que estos aspectos interfieran en el logro de la alianza terapéutica. Por ejemplo, el paciente podría mencionar que experimenta una alta desconfianza en sus relaciones interpersonales, que no logra construir mentalizaciones diferenciadas o ricas al momento de interactuar con otros, y que para sostener eso ha agudizado un sentido de autonomía personal. En este caso, comúnmente denominado en nuestro enfoque como “autonomía acelerada”, el terapeuta puede comprender que la dependencia inicial inherente en el encuadre será mejor llevada con reconocimientos de autonomía, estratégicamente evitando una auto-representación de vulnerabilidad-dependencia, encuadre que gradualmente se podrá adecuar en función de las necesidades del equipo paciente - terapeuta.
3. Correspondencia entre el nivel de estructuración del encuadre y el nivel de concreción-abstracción de los procesos de estrés focales. No obstante este punto está ampliamente desarrollado en el libro, se pueden comentar brevemente algunos aspectos (ver apartado siguiente)

En el libro se desarrolla el concepto de tailoring o matching (Manen et al, 2015; Norcross & Wampold, 2011), que en nuestro enfoque implica sugerencias para adecuar el encuadre de manera que se corresponda con el nivel de abstracción-concreción de las aplicaciones conceptuales críticas en el foco terapéutico. En el ejemplo de “autonomía acelerada” expuesto más arriba (aquel en que el paciente se mostraba autónomo al mismo tiempo que experimentaba dificultades para “confiar” y mostrarse vulnerable en una relación interpersonal), el diseño del encuadre deberá ser de alta estructuración, debido al nivel de concreción de las dificultades del paciente. Por cierto, en este ejemplo en particular, la alta estructuración considera la posible incomodidad del paciente de experimentarse dependiente o seguir indicaciones, no equivale a dar instrucciones o sugerencias de forma sistemática, ni someter al paciente al control del terapeuta.
En resumen:

• Baja estructura. Un encuadre adecuado para un foco de la mayor abstracción, caracterizado por expectativas negociables, con oportunidades para liderar y seguir. El paciente se puede desenvolver realizando perspectivas distintas sobre varios ángulos, tanto respecto de su experiencia como la de otros, y puede ligar ambos aspectos (interdependencia interpersonal).
• Media - baja estructura. Este es un encuadre adecuado para un foco de menor abstracción, caracterizado por la negociación de expectativas. El paciente es activo, busca alternativas con una marcada orientación de la diferenciación respecto a otros y al crecimiento de diferenciaciones personales (independencia interpersonal).
• Media - alta estructura. Este es un encuadre adecuado para un foco de menor abstracción, con un paciente orientado a la diferenciación de normas externas, promedios, regulaciones, estándares. Es un paciente relativamente cuestionador, orientado a la diferenciación personal, pero en términos de contraste personal respecto a un “ellos”, grupos, normas. A través de límites claros, este encuadre genera cierto espacio para la exploración y cuestionamiento, orientado hacia la aceptación personal de las discrepancias únicas y la aceptación de las excepciones de los otros respecto a las reglas (orientación hacia la norma).
• Muy alta estructura. Este es un encuadre adecuado para un foco de la mayor concreción, con un paciente orientado a conformar las diferenciaciones necesarias para aumentar el control interno, construir alteridades confiables, ejercitar la referencia “yo-otro” de forma sostenible y estable en el tiempo. El paciente requerirá soporte, involucramiento, intervenciones preparadas, simples, sencillas y claras (orientación egocéntrica).

La conformación del encuadre debe ser flexible y considerar, al menos, los cambios en términos de dependencia - independencia que deberían observarse en el curso de un proceso psicoterapéutico favorable.

• Manen, Janine & Horn, Eva & Stijnen, Theo & Timman, Reinier & Busschbach, J.J.V. & Verheul, Roel. (2015). Tailoring psychotherapy in patients with personality disorders: Matching the level of psychological strengths to the level of stabilizing versus destabilizing psychotherapy: Psychotherapy for personality disorders. Personality and mental health. 9. doi:10.1002/pmh.1281.
• Norcross JC, Wampold BE. What works for whom: Tailoring psychotherapy to the person. J Clin Psychol. 2011 Feb;67(2):127-32. doi: 10.1002/jclp.20764.