María A. Oquendo

Maria A. Oquendo es una psiquiatra estadounidense. Oquendo es presidente del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania . En 2016, se convirtió en la primera latina en ser elegida presidenta de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

Al completar su educación formal, Oquendo se unió a la facultad de la Universidad de Columbia y co-estableció el sistema de clasificación Oquendo-Gould-Stanley-Posner para identificar subcategorías de comportamiento suicida. [2] En 2003, la Administración de Drogas y Alimentos encargó a Oquendo y sus colegas que desarrollaran un sistema de clasificación para examinar los eventos relacionados con el suicidio en los datos. Oquendo propuso por primera vez que el comportamiento suicida debería ser su propia categoría de diagnóstico en 2008 y argumentó con éxito su adición al apéndice del DSM-5 en 2013.

En 2007, Oquendo fue nombrado director de clínicas de investigación en Columbia y vicepresidente de educación y capacitación. [4] Como resultado de su investigación, Oquendo recibió el Premio Gerald Klerman de Depression and Bipolar Support Alliance, el Premio Simón Bolívar y el Premio al Liderazgo en Salud Hispana de la Asociación Nacional Médica Hispana. [5] En septiembre de 2014, Milton Wainberg y Oquendo lanzaron un programa de becas para promover la capacitación internacional en investigación de implementación de salud mental en Mozambique. [6] Durante el mismo año, fue anunciada como presidenta electa de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), [7] y posteriormente se convirtió en su primera presidenta latina en 2016.

Oquendo, un experto de renombre internacional en trastornos del estado de ánimo con un enfoque especial en el comportamiento suicida y la salud mental global, se unió a Penn el año pasado como director del departamento y profesor de psiquiatría Ruth Meltzer en la Escuela de Medicina Perelman. Antes de eso, se desempeñó como profesora de Psiquiatría en la Universidad de Columbia y psiquiatra investigadora en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York. En 2016-2017, se desempeñó como presidenta de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la asociación psiquiátrica más grande del mundo con más de 37 000 médicos miembros. Ella puede presumir (pero generalmente no presumir) de tres décadas de premios y honores en su campo. Comenzó su carrera como médica, pero desde que inició su carrera de investigadora hace 20 años ha sido financiada continuamente por el Instituto Nacional de Salud Mental,

Sin explicación fácil

Las personas que mueren por suicidio son jóvenes y viejos, ricos y pobres. Son los cónyuges, hermanos, compañeros de escuela, compañeros de trabajo, niñeras, abuelos, vecinos de las personas. Tienen una enfermedad mental o física evidente o parecen estar perfectamente bien. Parecen tener vidas solitarias, aisladas o satisfactorias.

Cuando se van, pueden dejar atrás no solo pena, sino también culpa y preguntas. Quienes los conocieron tienden a especular y tratar de explicar por qué sucedió. Pueden atribuirlo a la pérdida del trabajo, divorcio, enfermedad grave u otras dificultades. Escuché que la esposa de X le fue infiel… Los padres de Y no pagarían para enviarla a la universidad… Probablemente fue porque Z fue despedido…

Pero eso es demasiado simplista, dice Oquendo. Las motivaciones para el suicidio son mucho más complejas de lo que la gente piensa (y aún no se entienden por completo). “Durante muchos años, ha habido una conceptualización del suicidio como una reacción catastrófica a algo que sale mal en la vida de una persona”, dice ella. “Pero eso realmente no captura exactamente lo que está sucediendo”.

Se impacienta con las noticias que implican una causa externa, como la sequía que provoca una serie de muertes por suicidio entre los granjeros, y ocasionalmente escribe una carta en respuesta. “No, no es por eso que los granjeros se están suicidando”, dice ella. “Quiero decir, está bien, eso no ayuda, pero es una interacción entre algún tipo de situación psiquiátrica y el factor estresante ambiental”.

Los estudios clave de Oquendo se han basado en imágenes PET y MRI para mapear anormalidades cerebrales en trastornos del estado de ánimo y comportamiento suicida. Una de las cosas importantes que ahora entendemos sobre el suicidio, dice, es que hay un componente biológico y genético. Los científicos están encontrando anormalidades físicas en los cerebros de personas que han muerto por su propia mano. Estas diferencias también se han detectado en los cerebros de personas que han intentado hacerse daño.

Sin embargo, advierte que, si bien los investigadores pueden ver diferencias entre grupos de personas, los hallazgos aún no están en la etapa en la que un escáner cerebral en un solo individuo pueda producir un diagnóstico. Desafortunadamente, no puede simplemente llevar a alguien para que le realicen imágenes médicas para averiguar si está en riesgo.

Se necesitan con urgencia biomarcadores para predecir el comportamiento suicida, especialmente el comportamiento altamente letal, para mejorar los esfuerzos de prevención, afirmaron Oquendo y sus coautores en un estudio histórico de imágenes cerebrales de 2016 publicado en JAMA Psychiatry . En el artículo, los investigadores determinaron que las personas que tienen mayores elevaciones en su receptor de serotonina 1A tienen más probabilidades de involucrarse en comportamientos suicidas más dañinos desde el punto de vista médico en los próximos dos años.

El receptor es “un marcador del 'tono' de serotonina, por así decirlo”, explica, comparando el concepto con “cuán activo es el sistema en el cerebro”. Significativamente, los cambios en la serotonina predijeron cuán letal sería el futuro comportamiento suicida.

Ella señala, sin embargo, que el hecho de que alguien tenga una predisposición genética al suicidio no significa que alguna vez se manifestará. Algunas personas con antecedentes de conductas suicidas en sus familias parecen ser resilientes. Oquendo también señala que los tratamientos para condiciones como la depresión o los trastornos de personalidad pueden disminuir el riesgo de suicidio, incluso en individuos clasificados como de alto riesgo. Las intervenciones terapéuticas importan.

La carrera de investigación de Oquendo es pionera, según J. John Mann, MD, profesor de neurociencia traslacional en psiquiatría y radiología en Columbia, y su mentor allí. Él dice que ella es el tipo de científico que se mantiene fiel a los datos sin importar cuán impopulares puedan ser los hallazgos. Él cuenta cómo en 2011 publicó un estudio en el American Journal of Psychiatry que desafió el pensamiento actual acerca de que el litio tiene ciertos efectos antisuicidas. “En lugar de manipular los datos, a pesar de que contradecía todos los estudios previos extremadamente prometedores pero no tan bien diseñados, y muchos nombres importantes habían alineado sus opiniones y reputaciones detrás de esta idea, ella siguió adelante y publicado.“ (¿Cómo reaccionó el campo? “Silencio sepulcral”, dice Mann).

Mann encuentra los logros de investigación de Oquendo aún más notables porque su camino no fue el tradicional. Había pasado gran parte de su carrera como médica antes de decidirse a seguir investigando con su grupo. Mann dice que le había dicho sin rodeos que sus probabilidades de éxito eran bajas porque carecía de suficiente experiencia en estadística, biología cerebral e imágenes. “Pero creo que eso la hizo más decidida”, dice. Ella se puso tenazmente al día, comenzó a realizar estudios y, finalmente, comenzó a recibir subvenciones del NIH, dice. “No conozco a nadie [más] que haya hecho eso. Ella es asombrosa e inspiradora”.

Definición del comportamiento suicida: hasta los detalles

Oquendo llama a principios de la década de 2000 “un momento realmente interesante en la investigación del suicidio” debido a una controversia particular de alto perfil: Surgieron preocupaciones entre los padres de que recetar antidepresivos a niños y adolescentes podría aumentar el comportamiento suicida. Ella señala, sin embargo, que en realidad no hubo muertes por suicidio en ninguno de los estudios relevantes. “Cero”, dice ella. “Pero hubo mucha consternación; muchas familias estaban preocupadas”. Pero, ¿qué constituía exactamente el comportamiento suicida?

La FDA no tenía definiciones claras. La agencia encargó a Oquendo, entonces investigador del Centro Médico de la Universidad de Columbia, y a sus colegas Madelyn Gould, PhD, MPH, Barbara Stanley, PhD y Kelly Posner, PhD, que investigaran. El equipo creó estándares para definir el comportamiento suicida. Poco después, el requisito de 2004 de advertencias de recuadro negro, el nivel más alto de alerta de la FDA, se colocó en todas las etiquetas de medicamentos antidepresivos. El sistema también fue respaldado por los CDC y ahora se usa en todo el mundo. Oquendo y sus colegas incluso llegaron a la prensa popular, reconocidos como “Influyentes” en el campo de la salud por la revista New York .

En ese sistema de clasificación, un refinamiento clave y una extensión de tales sistemas más antiguos, el equipo identificó subcategorías de comportamiento suicida que nunca se habían descrito bien. Uno fue el “intento de suicidio interrumpido”: por ejemplo, una persona entra en la habitación y golpea un arma de la mano de la persona suicida, salvándole la vida. Otro fue el “intento de suicidio abortado”, en el que alguien puede tomar un implemento mortal pero luego cambia de opinión acerca de usarlo. Y los “actos preparatorios” se refieren a alguien que tal vez compra una sustancia mortal y escribe una nota de suicidio pero no va más allá.

Es importante identificar estas sutilezas, dice Oquendo, porque pueden usarse para predecir el nivel futuro de riesgo de quitarse la vida de una persona. John Mann, de Columbia, está de acuerdo y agrega que, debido a que se está descubriendo que las personas que se involucran en conductas suicidas tienen diferentes patrones de ideación suicida, diferente biología y diferentes respuestas al estrés, el enfoque de tratamiento único para todos parece cada vez más inadecuado. “Es posible que sea necesario pensar en diferentes grupos de riesgo y tener una estrategia diseñada más específicamente para ellos”, dice.

Oquendo señala que los psiquiatras y otros terapeutas tradicionalmente no han pedido a sus pacientes muchos detalles sobre el comportamiento suicida: “Los médicos a menudo pensaban en el comportamiento suicida como una variable binaria: sí o no, intentaron suicidarse o no”. Pero dice que cuanto mejor podamos describir las actividades en las que se ha involucrado un paciente, la cantidad de veces que las hizo, etc., mejor podremos determinar su grado de riesgo.

El sistema de clasificación de Oquendo-Gould-Stanley-Posner no solo es útil para los psiquiatras. El equipo probó a un grupo de expertos internacionales y un grupo de pediatras para ver cómo evaluaban un conjunto de registros de casos. Una vez capacitados en las clasificaciones, dice Oquendo, los pediatras fueron tan buenos como los expertos internacionales en distinguir los intentos reales de suicidio de los que no lo eran. Como resultado, una variedad de proveedores pueden participar en los esfuerzos de prevención.

Oquendo dice que está entusiasmada con un proyecto de investigación actual para identificar dos nuevos subtipos de comportamiento suicida con diferentes fundamentos biológicos. Los subtipos son comportamientos “planificados” en los que la persona esboza metódicamente exactamente lo que va a hacer, en comparación con una persona que parece quitarse la vida por impulso. Los estudios involucran escaneos cerebrales y mediciones de la capacidad de respuesta al estrés. Los participantes del estudio están expuestos a diferentes factores estresantes y se miden sus niveles de cortisol. El equipo de Oquendo ha comenzado a analizar datos; planean publicar los hallazgos en los próximos meses.

(In)sensibilidad cultural

Si bien el suicidio a menudo se considera el resultado más extremo de la depresión severa, es importante comprender que este no siempre es el caso, dice Oquendo. Ella señala que el suicidio se ve en una variedad de condiciones psiquiátricas: el diez por ciento de las personas con alcoholismo se suicidan y el 10 por ciento de las personas con esquizofrenia. Los trastornos alimentarios y los trastornos de ansiedad “también parecen predisponer”, dice.

De hecho, Oquendo cree que el suicidio debería clasificarse como “una cosa propia” en oposición a un síntoma de otras enfermedades mentales. Fue la primera en proponer que se le diera al suicidio su propia categoría de diagnóstico, afirmando que ayudaría a los psiquiatras a rastrear de manera más efectiva a los pacientes de alto riesgo. Logró agregarlo al DSM-5 en 2013, pero solo al apéndice: “Lo que eso te dice es que hay un poco de resistencia a este concepto”.

Ella piensa que la resistencia puede provenir de una visión centrada en Occidente que prevalece en el campo. En la cultura occidental, dice, uno casi nunca ve el suicidio como un fenómeno independiente, separado de otra enfermedad psiquiátrica. Pero en India, China y otras culturas, se informa que muchas personas que mueren por suicidio notener una condición psiquiátrica adicional. Si bien reconoce que las diferencias en los informes pueden ser un factor, afirma que la forma en que la medicina occidental clasifica la enfermedad “no necesariamente tiene sensibilidad hacia otras expresiones culturales de las cosas”. Además de sus otras investigaciones, Oquendo estudia la salud mental en países fuera de EE. UU. y Europa. Con su excolega Milton Wainberg, MD, profesor de psiquiatría clínica y salud mental global en Columbia, Oquendo está trabajando en proyectos en países del África subsahariana, incluido Mozambique, donde solo hay 13 psiquiatras que atienden a una nación de 28 millones de personas. El equipo conjunto de Penn-Columbia está tratando de descubrir las formas más eficientes y rentables de atender las necesidades de salud mental de las personas cuando los recursos se estiran de manera tan increíblemente escasa.

El interés de Oquendo en cómo la cultura y la psiquiatría se cruzan tiene un elemento personal. Mitad puertorriqueña y mitad española (y la única presidenta latina en los 173 años de historia de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría), creció en un hogar tradicional en el que las niñas y las mujeres tenían roles de apoyo. Ella dice que ser latina es importante para ella y su identidad: por ejemplo, trabaja duro para evitar que su español fluido se le escape.

La otra cara de este trasfondo es que el ascenso de Oquendo a través de la profesión ha incluido encuentros con prejuicios. “Desafortunadamente, puedo darte muchos ejemplos”, bromea. Un incidente que se le queda grabado ocurrió hace unos años en una conferencia en otra universidad de la Ivy League. Vestida profesionalmente para el evento, fue al mostrador de registro pero le dijeron que su nombre no estaba en la lista. Ella le dijo al miembro del personal: “Eso es realmente extraño porque voy a dar una charla en unos 20 minutos”. Resultó que la mujer estaba revisando la lista del personal de apoyo en lugar de la facultad. “Estaba tan avergonzada, como te puedes imaginar”, recuerda Oquendo. “En realidad me sentí mal por ella”.

Wainberg señala que Oquendo ha trabajado para incluir la diversidad “de todo tipo de minorías, sin comprometer el rigor ni la calidad”. Carolyn Rodriguez, MD, PhD, profesora asistente de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento en Stanford, quien tuvo a Oquendo como su directora de residencia, la llama una defensora de la diversidad y la inclusión. Rodríguez señala que Oquendo inició una cena anual de “Celebración de la diversidad” en su casa y tomó medidas para aumentar el reclutamiento de minorías subrepresentadas. Dice que en un año aumentó significativamente la diversidad en la clase de residencia en psiquiatría, del 5 al 25 por ciento.

Wainberg observa que más allá de tener competencia cultural, un psiquiatra necesita tener competencia cultural, lo que significa que simplemente brindar atención imparcial no es suficiente. Un terapeuta debe comprender y apreciar el papel positivo que la cultura de un paciente puede desempeñar en su bienestar. “Con tanta diversidad en los Estados Unidos, vemos pacientes diversos… [Necesitamos] ese tipo de comprensión más matizada de cómo la cultura juega un papel”, concuerda Rodríguez.

El trasfondo cultural de Oquendo también ha contribuido a su valor como mentora de aprendices anteriores, incluido Rodríguez, que es puertorriqueño. “Como investigadora prometedora, es increíble ver a personas que se parecen a usted en puestos de liderazgo y les va bien científicamente”, dice. Rodríguez también recuerda con cariño la accesibilidad de Oquendo como mentor. “María a menudo dejaba su puerta abierta [a los visitantes], lo cual es algo maravilloso para los profesores jóvenes y los residentes… y escuchar su risa jovial en el pasillo siempre tranquilizaba a todos”.

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