El enfoque narrativo constructivista, un enfoque constructivista de tipo conceptual-integrativo, es parte de la tradición clínica constructivista, que considera autores como O.J. Harvey (1961, 1963, 1966), George Kelly (1955), Vittorio Guidano (1983, 1987, 1990, 1994, 1995), Giovanni Liotti (1983, 2001, 2017), Gabriele Chiari y Maria Laura Nuzzo (2010), Robert Neimeyer (2011), entre otros. Es en ese contexto teórico en el que se comprende la formulación de caso clínico constructivista de tipo narrativo, o “conceptual-integrativo”.
Una formulación de caso es un ordenamiento de la información clínica relevante, que puede ser útil para propósitos formativos, en la discusión entre profesionales intervinientes y en procesos de supervisión en psicoterapia (Norcross y Popple, 2016). Una formulación debe ser sustentada de manera válida, lo que significa que debe intentar aumentar la validez de sus afirmaciones tanto en términos idiosincrásicos (validez y especificidad respecto a la información única del paciente) y nomotéticos (basarse en investigaciones actualizadas en el campo) (Gold, 2006; Hess, Hess y Hess, 2008; Persons, 2008; Díaz, 2020).
La formulación de caso permite guiar la evaluación clínica de manera idiosincrásica, descriptiva, funcional y orientada a la construcción inductiva de hipótesis (Díaz, 2020). Además, puede favorecer la eficacia de la terapia, tanto orientándola a las necesidades efectivas del paciente, como desarrollando competencias como diseño de evaluación, juicio clínico, construcción de hipótesis, identificación de prioridades de intervención, planteamiento de objetivos y formatos apropiados de evaluación de resultados (Díaz, 2020).
Algunas características particulares de la formulación en psicoterapia constructivista, en un enfoque conceptual-integrativo, son (Díaz, 1016, 2018, 2020, 2022):
No se utilizan formatos estructurales o psicométricos, dado que desde este punto de vista el problema terapéutico no es comprendido como relacionado con supuestas estructuras o rasgos. En cambio, se intenta organizar la información obtenida por la descripción de los conceptos (relaciones sujeto – objeto actualizadas y específicas) constituyentes del problema terapéutico, registrando las variaciones respecto a criterios acordados entre el paciente y el terapeuta para su evaluación constante durante todo el proceso terapéutico.
El marco constructivista narrativo implica atender a que las acciones de conocimiento (aplicación de conceptos) son actividades en tiempo presente. Para construir significado, las personas refieren estas aplicaciones conceptuales a tres instancias: corporalidad-mundo, alteridad y autoimagen. La manera de integrar esta referencia a las tres instancias, permite caracterizar el significado.
El problema terapéutico es comprendido como un problema de significado, una dificultad para la integración de las referencias entre las tres instancias. De ahí el nombre del modelo, es una integración narrativa dado que se integra una posición y movimiento situados, un otro y una autoimagen de forma subjetiva.
El problema psicoterapéutico puede estar asociado a arreglos referenciales entre instancias, en donde la detención o dificultad de integración en una instancia se resuelve narrativamente por cambios en otra instancia de referencia. Estos arreglos no son patognomónicos, ni los cambios demarcatorios, de asignación de control, valoración o comprensión, pero permiten al clínico diseñar una estrategia particularmente precisa para la reconstrucción del significado. Por ejemplo, a diferencia del enfoque cognitivo de Beck, la personalización o pensamiento catastrófico, no son el foco de intervención, pero permiten entender los arreglos referenciales respecto a dificultades de integración en otras instancias narrativas.
Las metodologías incluyen actividades como bracketing (horquillamiento),
deconstrucción (subjetivización de la referencia), construcción (aplicación de conceptos existentes), y reconstrucción (construcción de relaciones de significado de mayor abstracción entre grupos conceptuales).
El terapeuta debe llevar a cabo una caracterización de la organización conceptual del caso, para determinar el grado de concreción - abstracción, centralidad-periferia, articulación-compartimentación y diferenciación-difusión en la aplicación de conceptos. Además de ser un insumo para la elección de estrategias, permite atender a cuidados del encuadre y el grado de estructuración de éste.
El concepto de detención o dificultad de integración, es parte de las hipótesis explicativas que sustentan la intervención. Las hipótesis deben ser comprendidas y sus elementos observados tanto por el paciente como por el terapeuta, siendo sensibles al cambio terapéutico.
Siguiendo esta perspectiva, en la formulación de caso “Florencia” descrita en el libro, el terapeuta presentó a supervisión clínica el siguiente esquema de formulación:
Antecedentes generales y descripción del paciente. Se define un perfil general de quién es la persona que viene a consultar. Se registran datos como edad, personas cercanas actuales, escolaridad o trabajo, actividades recreativas, cómo describe el paciente su ambiente familiar y relacional actual, etc. No está sólo centrado en el déficit o problema, sino también apunta al estilo de vida general de la persona, recursos, orientaciones vitales, pasatiempos, nivel de trabajo y demandas de tiempo, espiritualidad, preocupaciones, etc. Además se incluye: una relación del problema terapéutico con la evidencia disponible, tratamientos validados y “estado del arte”, la consideración de factores y mecanismos de riesgo posiblemente implicados, y una prospectiva de situaciones de potencial gravedad y riesgo a la integridad.
Motivo de consulta y demanda terapéutica. Las motivaciones por solicitar ayuda y la construcción de demandas son procesos dinámicos y constantes, que se registran en tanto permiten definir roles, encuadre, etc.
Estudio descriptivo del problema psicoterapéutico. En un estudio descriptivo, de énfasis idiosincrásico, cualitativo, diacrónico y constante durante el proceso terapéutico, ambos participantes atienden a los cambios en las aplicaciones particulares de los constructos componentes del problema terapéutico. Se distinguen dos tipos de evaluación: Evaluación de orientación gnoseológica (bottom – up, estudio a través de la observación diacrónica del problema terapéutico a través de los criterios de demarcación, comprensión, valoración y control) y evaluación de orientación ontológica (top – down, estudio de las dificultades de articulación en el problema terapéutico, a través de los formatos de integración entre instancias de referencia).
Encuadre, relación psicoterapéutica y alianza. Se registran las características de la relación, sus recursos y posibles quiebres, las representaciones que ambos construyen respecto al otro y a la relación, los estilos de vinculación, etc. La estructuración de la relación y el cuidado respecto a las aplicaciones más concretas del problema terapéutico, son aspectos que se desarrollan en el libro.
Hipótesis psicoterapéuticas. A partir de los puntos anteriores (desde los antecedentes generales, relación con la clínica más general y el “estado del arte” en el problema terapéutico, la evaluación diacrónica gnoseológica y de integración ontológica, hasta las características de la relación terapéutica) se confeccionan las hipótesis terapéuticas, que deben ser claras, operacionales y comprobables por ambos. En este enfoque, las hipótesis pueden incluir el concepto de “detención”, para explicar cómo una dificultad específica de integración representa una vulnerabilidad al momento de construir amenaza y los consecuentes procesos de clausura-estrés.
Objetivos de intervención. Se registran los objetivos co – construidos con el pacientes y comunicarlos de forma explícita permite organizar la formulación general, mantener la alianza con el paciente y evaluar de manera clara la efectividad de la intervención.
Estrategias generales. Se registra la estrategia general orientada de acuerdo al nivel de concreción y de articulación de los aspectos más centrales del problema terapéutico. Se define si la estrategia considerará la promoción de apertura en un sistema de constructos altamente cerrado, o la integración de dos subsistemas de constructos de distinto nivel de abstracción. También se define el estilo o rol que el terapeuta adoptará en términos de control percibido por el paciente, para “anclarse” al estilo del paciente y fomentar cambios graduales y cómodos para el paciente.
Evaluación válida de resultados. Se sugiere en la formulación el diseño de una evaluación cualitativa (por ejemplo, estadios de cambio, coherencia y flexibilidad en el ordenamiento narrativo) y cuantitativa (por ejemplo, comparación de registros, uso de escalas válidas y sensibles al cambio terapéutico), además de una revisión crítica y constructiva del proceso completo
Para leer más sobre esta formulación de caso clínico narrativo constructivista, puede consultar los siguientes apuntes: