Evaluación general de la intervención

En el libro Experiencia suicida: comprensión narrativa constructivista (páginas 137 a 145), se mencionan y describen algunos criterios generales para delimitar y evaluar la intervención, sugeridos por Rudd, Joiner y Rajab (2004): efectividad, centralidad, elementos que deberían evitarse, pertinencia del formato ambulatorio (versus hospitalización), aspectos del setting físico, garantías de acceso a tratamiento, tiempo entre crisis e intervención, duración del tratamiento, tasas de recaída, programas para las recaídas, y los posibles efectos de co-morbilidad. Además, en el libro se desarrollan cinco aspectos que consideramos relevantes: severidad, cronicidad y complejidad diagnóstica, recursos del paciente, la relevancia de la formulación de caso clínico, el despliegue de habilidades dialécticas por parte de los intervinientes, y la gestión de las acciones al interior del equipo profesional.
Para ajustar las técnicas, estrategias y objetivos de evaluación, en el libro se sugiere la organización del trabajo por parte del equipo en “etapas” de intervención:

• Inicio. Etapa cuyas principales metas son la evaluación, formación de alianza, el logro de una formulación de caso y primordialmente la reducción del comportamiento suicida agudo.
• Desarrollo. La persona y el equipo podrán atender a mejoras en las aplicaciones o afrontamientos: autorregulación, automonitoreo, manejo del estrés, habilidades interpersonales como la asertividad y resolución de conflictos, modulación de experiencias de alta cualidad emotiva, desarrollo de comunicaciones empáticas, etcétera.
• Crecimiento. La persona puede comenzar a desplegar proactivamente desenvolvimientos en varias áreas de desarrollo personal.
• Seguimiento. La persona presenta un nivel de ajuste alto. Por su parte, el equipo se acopla a reforzar logros o detectar posibles áreas de dificultad, crecimiento o desarrollo.

La evaluación de la experiencia suicida es distinta de la predicción de la conducta suicida, siendo este último objetivo de alta dificultad. En el campo existe una controversia alta (dada por resultados contrapuestos de investigaciones) respecto a la posibilidad de detección (discriminación de sujetos) y predicción del comportamiento suicida (para más información, ver Large y cols, 2011; Mulder y cols, 2011; Nicola y cols, 2022; Ribeiro y cols, 2015; Whiting y Fazel, 2019).
La evaluación que se expone en el libro está restringida a la intervención terapéutica de la experiencia suicida y, no obstante esta comprensión podría generar insumos para heurísticos o instrumentos de screening, no está dentro de los objetivos del libro. La evaluación expuesta en el libro sí está orientada a las actividades clínicas, como la formulación de caso, intervención, corrección de acciones y registro de resultados. Estas actividades de evaluación deberían ser sensibles a seis tipos de cambio clínico, no excluyentes, que podrían resumirse en:

• Cambios en la ideación, intención suicida y comportamiento autolesivo o intentos suicidas. Este es el primer cambio esperado, pero ciertamente no concluye la intervención. La reducción del riesgo inmediato, de los intentos de suicidio, es la primera meta. Este cambio puede ocurrir, en la mayoría de los casos, por cambios contextuales dependientes del impacto tanto de la develación de la experiencia suicida, como de sus consecuencias (hospitalización, inicio de terapia, etcétera). El clínico debería estar atento a la posibilidad de que ocurran cambios en este aspecto de la experiencia, pero que solo respondan a adecuaciones temporales y no cambios integrativos o de respuesta al estrés. Otros tipos de cambio, como los siguientes mencionados, deben registrarse.
• Cambios en el comportamiento fásico. La persona muestra a través del tiempo comportamientos de alta cualidad emotiva, sin mostrar un formato fásico. Gradualmente, las “dos voces” que implica el comportamiento fásico se vuelven una sola, intencional y propositiva, menos conflictiva. Se espera mayor modulación experiencial.
• Cambios en los procesos de estrés (mayor apertura, menor integración simplificada). La persona muestra cambios ostensibles respecto a conceptos que antes se mostraban concretos respecto a la amenaza. Además, el clínico observa, junto al paciente, que la amenaza es construida de manera menos angustiante, con más puntos de vista (mayor flexibilidad en la aplicación de conceptos alternativos).
• Cambios integrativos respecto a la hipótesis de vulnerabilidad. Uno de los aspectos centrales en la formulación constructivista de tipo narrativo, es la hipótesis de vulnerabilidad. Esta hipótesis es específica, y alude a conceptos cuya referencia puede estar “detenida”. Los cambios referenciales integrativos, se registrarán como un cambio positivo en el proceso terapéutico.
• Cambios en la percepción global de bienestar subjetivo. En paralelo con la disminución de sufrimiento, se espera que la persona pueda aumentar gradualmente el bienestar subjetivo general (para una investigación que muestra la posibilidad de un logro óptimo en grupos de pacientes que han presentado psicopatología, ver Devendorf, Rum, Kashdan, & Rottenberg, 2022). La persona mostrará apertura, en el sentido de incluir en las nuevas integraciones motivos o razones por las cuales preocuparse, disfrutar, involucrarse, etcétera.
• Cambios en los registros de escalas sensibles al cambio clínico (específico y general). Para propósitos de comunicación con otros profesionales, de registrar aspectos que requieran atención clínica, definir sesiones clave, etcétera, una sugerencia es la utilización de escalas sensibles al cambio clínico, como la OQ 45.2 de Lambert.

• Devendorf, A. R., Rum, R., Kashdan, T. B., & Rottenberg, J. (2022). Optimal Well-Being After Psychopathology: Prevalence and Correlates. Clinical Psychological Science. https://doi.org/10.1177/21677026221078872
• Large M, Sharma S, Cannon E, Ryan C, Nielssen O. Risk factors for suicide within a year of discharge from psychiatric hospital: a systematic meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry. 2011 Aug;45(8):619-28. doi: 10.3109/00048674.2011.590465. Epub 2011 Jul 11. PMID: 21740345.
• Mulder R. Problems with Suicide Risk Assessment. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2011;45(8):605-607. doi:10.3109/00048674.2011.594786
• Nicola D. Airey & Zaffer Iqbal (2022) Are Clinicians Confident in the Risk Assessment of Suicide?: A Systematic Literature Review, Archives of Suicide Research, 26:1, 1-13, DOI: 10.1080/13811118.2020.1792019
• Ribeiro JD, Franklin JC, Fox KR, Bentley KH, Kleiman EM, Chang BP, Nock MK. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med. 2016 Jan;46(2):225-36. doi: 10.1017/S0033291715001804. Epub 2015 Sep 15. PMID: 26370729; PMCID: PMC4774896.
• Whiting D, Fazel S. How accurate are suicide risk prediction models? Asking the right questions for clinical practice. Evid Based Ment Health. 2019 Aug;22(3):125-128. doi: 10.1136/ebmental-2019-300102. Epub 2019 Jun 27. PMID: 31248976; PMCID: PMC7012643.